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骨盆骨折的手术修复
2017-10-09 22:06:57 艾贝尔

    骨盆骨折常见严重的创伤如高空跌落、车祸等,常常不止一处骨折,较长骨骨折难度大、并发症多,常见骨盆损伤为髂骨骨折、髋臼骨折、骨盆边缘骨折、荐髂关节脱位及股骨头脱位。
研究表明骨盆损伤中39%伴发泌尿道损伤,11%伴发坐骨神经损伤,另有小部分同时伴发膈疝、腹壁疝、腹部外伤、胸部外伤、膀胱破裂及胸腰椎损伤,76%的骨盆骨折骨折点≥3处,故临床对于此类型的骨折必须多角度拍摄较为清晰的X线片评估损伤,必须做比较完整的神经学检查以及全身仔细检查,对愈后合理评估(部分由于坐骨神经麻痹致后肢深部痛觉丧失的犬术后可以正常恢复)。

1 髂骨骨折
研究显示90%的髂骨骨折伴发骨盆底部骨折,约50%伴发荐髂关节脱位,手术难度稍大,无法静养恢复并且不适合常用的外固定器固定,通常使用骨板固定配合拉力螺钉、克氏针可以完成复位;术前神经学检查有助于筛除坐骨神经损伤,由于髂骨弯曲、旋转的特性,要想达到完美复位需要使用重建骨板,每侧断端至少需要两颗螺钉,由于普通骨板螺钉松动度高,建议使用锁定骨板,由髂骨骨质最厚的部位安置骨板;手术通路多选择背侧或者翻卷肌肉的背外侧通路。

 

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图一:单侧荐髂关节脱位、髂骨斜骨折、股骨头脱臼,手术对一侧的荐髂关节复位拉力螺钉配合克氏针固定,另一侧的髂骨使用锁定骨板固定,脱臼的股骨头使用人工韧带复位;多数髂骨骨折内固定术后会发生骨盆狭窄的问题,使用重建骨板在对骨板合适的塑形后可有效降低此类风险。

2 荐髂关节脱位
在一些不严重的荐髂关节脱位并且患宠负重不大的情况可以选择保守疗法(笼养及镇痛),但即使保守疗法有效部分患宠还会发生骨盆狭窄等并发症。
荐髂关节脱位在严重的损伤(脱位>50%)、严重疼痛、并发较严重的骨盆腔狭窄等情况下必须手术,手术一般使用两颗拉力螺钉或者拉力螺钉(2.0-2.7mm)配合克氏针固定,拉力螺钉需要与骶骨轴垂直并且至少需要保证>60%的复位,螺钉位置的选择和入钉角度需要技巧(绝大多数荐髂关节脱位术后的跛行或者后遗症是由于螺钉安置错误),螺钉植入荐骨体至少50%,患宠侧卧保定,选择背外侧通路。 

 

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图二:单侧荐髂关节脱位,使用克氏针和拉力螺钉复位良好

3 股骨头脱臼
股骨头脱臼常见中大型犬或者受伤较重的猫并且相当一部分犬体重较大,最常见头背侧脱位其次为关节发育异常,少见腹侧脱位,几乎所有的股骨头脱臼均发生圆韧带撕裂或者关节囊撕裂;对于可以复位的患宠可能实施保守疗法会有效(即人工复位后绷带固定),但复发概率>50%,手术方案有多种,手术复位可同时实施关节囊缝合术或者髋臼上缝合术(髂骨缝合术),亦可做人工韧带的牵引,部分无法复位的患宠需要实施股骨头及股骨颈切除术;相对全髋置换术多数饲主更能接受费用并且术后大多恢复良好,极少数术后数年可能并发骨关节炎或髋关节发育异常;人工韧带可选择质量可靠的单纤维永久不可吸收缝线或者商品化人造韧带,选择髋关节前外侧手术通路。

 

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图三:单侧股骨头脱臼实施人工韧带复位良好,该犬同时患有双侧髋关节发育不良,并非每一位饲主都能接受全髋置换术高昂的费用,但随着疾病的发展或许关节置换术是最终唯一选择。

4 髋臼骨折
无法通过保守治疗取得良好效果,并发症通常是持久的疼痛和跛行及关节软骨不正常的磨损,对于不可复位的髋臼骨折须施以股骨头及股骨颈切除术,可以复位的情况大多使用髋臼骨板或者重建骨板复位,需要注意的是此处复位必须使骨折部位完全吻合确保一期愈合以减少术后并发症,多数情况恢复良好,取决于关节面的重建程度;常选择大转子切开手术通路。

 

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    图四:单侧髋臼骨折使用髋臼板复位良好,大转子移除的手术通路通常使软组织的损伤降到最低,减少恢复周期。

5 骨盆边缘骨折
骨盆边缘骨折包括骨盆底骨折(耻骨骨折)、坐骨体骨折,多数发生在骨盆非负重区域,可以不选择手术治疗,一般以限制活动空间和镇痛为主,对于少数非负重区域的边缘粉碎骨折若骨折端刺入盆腔可能导致直肠等组织疼痛或者受损的情况可以选择手术移除。

6 骨盆骨折的并发症
跛行、坐骨神经损伤、植入物固定失败(骨板折断、骨钉松脱)、骨盆腔狭窄、髋关节异常是常见并发症,多数和手术操作人员的技巧、熟练程度、植入物选择有关,另有少数为不可避免的客观因素制约。


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