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长骨常见简单骨折手术修复
2017-10-09 22:11:47 艾贝尔

桡尺骨、胫腓骨骨折为临床最常遇到的两大类骨折,对已经确诊骨折的患宠,首先应该确认单纯骨科问题or神行学问题,如果是神经问题属于中枢神经问题or外周神经问题,在神经学检查良好的情况下考虑接骨术。
早期常用外固定夹板治疗,弊端非常明显,愈合延迟、畸形愈合、皮肤感染甚至骨不愈合常有发生,理想的情况首选手术治疗。
骨板复位对骨板的尺寸要求非常高,选择合适的尺寸可以减少并发症,并且有效降低失败的风险;骨板的质量也非常重要,不同厂家的生产工艺差别很大;限制接触级可重建锁定钛板为首选,感染风险小、固定牢固、生物相容度高、骨折修复时间短、质量轻强度大,大大降低了手术失败的风险。

 1 桡尺骨骨折
桡尺骨骨骨折为最常见的骨折类型,常见体重约2-5KG的小型犬,玩具泰迪、吉娃娃、约克夏等等。该部位手术修复是所有类型骨折中手术最简单的一类,也是最常被兽医外固定治疗的骨折类型,必须注意由于小体犬骨直径小、软组织少、血供差,外固定治疗危险很大,需要根据骨折部位的不同选择不同的方案

1.1桡尺骨中段骨折首选骨板固定或者外固定支架,外固定支架复位对软组织、骨膜的损伤小,但长时间影响活动,比较倾向骨板复位。手术通路前外侧或者前内侧,可以根据软组织的损伤程度决定手术入路。

 

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    图1桡尺骨中段偏远端骨折,由于断端较短只允许植入两颗螺钉,故使用锁定骨板复位良好,锁定螺钉具有抗拔出的优势。
图2桡尺骨中段骨折,使用普通钢板复位良好。

    1.2桡尺骨远端骨折由于远端残留长度较短,长度不足植入3颗骨螺钉,骨板复位远端易发生螺钉滑脱或松动,复位失败风险高,首选T形骨板或者外固定支架。T形骨板不适用于骨骼生长期幼犬,根据骨骼大小必须选择尺寸合适的植入物,太大无法植入螺钉,太小则强度不够,尤其玩具、茶杯体,T板的尺寸尤为重要;外固定支架可选带有连接杆的外固定支架或者环形外固定支架,可以在固定后发现错位及时矫正及循环使用,缺点为不能完全匹配每一个手术患宠,需要采购多种不同规格的固定支架,比较倾向骨水泥材料的外固定支架,塑形时间短,可以对不同部位不同类型的骨折复位,缺点是一次性使用,并且第一次复位失败后难以重复矫正。

 

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    图3桡尺骨远端T形骨板复位。
图4桡尺骨远端骨水泥外固定支架复位,复位后的外固定支架保留6-8周,会影响活动。

2 胫腓骨骨折
胫腓骨骨折比例于骨伤中仅次于桡尺骨,约占所有骨折10%-20%,常见幼年动物车祸或者事故,猫科因缺乏血液供应常有并发症。术前除了神经学检查还需要完整的X线评估,是否为单纯性骨折或者为开放、粉碎性骨折,是否同时发生胫骨结节的撕脱,有并发的细微骨折经常难以发现,需要对多张X线摄片不同角度对比。手术通路选择外侧或者内侧,切口不要伤到后肢隐静、动脉。
2.1胫腓骨中段骨折常选用骨板固定或者骨板配合髓内针固定,外固定支架也是不错的选择尤其粉碎性骨折,通常无需处理腓骨,除非体型非常大。

 

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    图5胫腓骨中段斜骨折骨板复位
2.2胫腓骨远端骨折固定比较困难,外固定支架多为不错的选择,骨水泥材质的外固定支架质量也比较轻,尤其适合猫咪。

 

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    图6胫骨远端骨折线非常靠近关节,使用骨水泥外固定支架一端固定胫骨中段,另一端固定距骨、根骨,复位后的外固定支架保留约6周,过长时间的固定会造成关节僵硬。

3 肱骨骨折
肱骨骨折发生时经常伴有神经损伤,常见小体型比较活跃的犬猫,由于肱骨周围包围着强壮的肌肉,故一般不用外固定支架,同时也不适合髓内针、钢丝复位,手术复位多选择强壮的骨板;肱骨干内侧切开手术通路通常会遇到正中神经、尺神经、前臂头静脉、前臂动脉等主要的血管及神经,并且小的神经血管丛也比较丰富,如何完成手术的同时保护好神经血管尤为重要,肱骨干外侧切开通路主要有桡神经、尺神经及前臂头静脉等主要的血管、神经,肌肉较内侧通路厚但小的神经血管丛比较少,根据不同的骨折位置及手术技巧选择适合的通路,在猫而言由于其肱骨内侧是直的肌肉覆盖少并且不易触碰到桡神经,在肱骨近端及中段骨折更多的选择内侧通路。

 

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    图7:肱骨干斜骨折,远端断裂较短使用锁定骨板固定,在小型动物仅两颗锁定螺钉足够达到稳定的复位,在大型动物则考虑双侧骨板固定或者骨板配合髓内钉复位。

4 股骨骨折
由于股骨负重通常较大,并且周围可能有大量的肌肉收缩,需要选择足够牢固的植入物,通常选择锁定骨板或者骨板配合髓内钉固定,此外交锁髓内钉或外固定支架也是不错的选择;交锁髓内钉对于器械和操作技巧要求较高,没有装配C形臂的诊所在不损伤软组织的情况下外固定支架也较难完成完美的复位,故临床实用性最高的还是骨板复位;股骨骨折较前肢的肱骨骨折较为容易,选择股骨外侧通路几乎没有有神经血管干扰,仅有的坐骨神经也很容易被识别并牵引。

 

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    图8:股骨粉碎骨折,使用锁定系统内固定复位,体型较大的犬则配合使用髓内钉。

5 并发症
长骨骨折常见的并发症为延迟愈合、不愈合及假关节,骨坏死、骨髓炎等并发症比较少见。
延迟愈合多数原因为复位后的骨折线间距较大(>1mm),对合不良、术后护理不当、血供损伤严重等原因,针对此类对位不理想的情况可以使用松质骨移植技术刺激愈合;骨不愈合可能的原因有血供差(茶杯犬、玩具犬)、骨营养不良、骨坏死、骨萎缩、骨折线间距过大等,治疗需要重新手术,去除残端的纤维组织、开放骨髓腔、松质骨移植、稳定的固定;骨髓炎则多见于开放性骨折、手术污染等,预防可以对污染部位大量的冲洗、提高无菌技术、尽可能的保留血管以便术后足够的血药供给,一旦发生骨髓炎必须进行细菌培养及药敏试验,根据指导从最有小的药物开始联合使用杀菌性抗生素,使用周期可能会长达1-2个月,伤口的清洗及引流亦十分必要。

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    图9:限制接触级骨板与骨骼接触面积小,大大减小普通植入物对血供的破坏,良好的血供有助于骨折部位充足营养的供给和有效的抗生素血药浓度,减少延迟愈合几率的同时明显降低术后感染;点接触的设计极大的降低了植入物对骨皮质的压迫,明显降低骨坏死的发生几率;锁定螺钉具有抗拔出、不易脱钉等优势,配合使用极大提高了接骨术的成功率


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